第三章 基本医疗保险
第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。
【释义】本条是关于职工基本医疗保险制度覆盖范围和缴费义务人的规定。
一、相关概念
1.用人单位
“用人单位”，与劳动者相对应，是劳动关系或者人事关系的一方，指依法招用和管理劳动者，并按法律规定或合同约定向劳动者提供劳动条件、劳动保护和支付劳动报酬的单位。根据我国医疗保险制度的有关规定，本条所称的“用人单位”，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体经济组织。
2.职工
职工，即职员和工人，是指与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）或者人事关系的各种用工形式、各种用工期限的劳动者。从范围上讲，职工，包括我国境内的各类企业的职工，国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的工作人员和个体工商户的雇工。
3.灵活就业人员
参见“基本养老保险”中相关解释。
二、职工基本医疗保险制度的覆盖范围
1.职工基本医疗保险制度
在计划经济体制下，我国在城市建立了劳保医疗和公费医疗制度。从20世纪80年代开始，随着计划经济向市场经济体制的逐步转轨，公费医疗和劳保医疗制度日益显露出两大问题：一方面是部分企事业单位拖欠职工医药费严重，医疗保障基本名存实亡；另一方面又有国家和单位包揽过多，导致浪费现象严重，改革势在必行。1993年，党的十四届三中全会提出，在城镇建立社会统筹与个人账户相结合的职工医疗保险制度。国务院从1994年起，在江苏镇江、江西九江进行城镇职工医疗保险制度改革试点，试点后来扩大到20多个省区的近40个城市。1998年，在全国范围全面进行职工医疗保险制度改革。目前，城镇职工基本医疗保险制度已经在全国普遍建立，基本取代了劳保、公费医疗制度。
2.职工基本医疗保险制度的覆盖范围
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）规定，城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。这就是说，必须参加城镇职工基本医疗保险的单位和职工，既包括机关事业单位也包括城镇各类企业，既包括国有经济也包括非国有经济单位，既包括效益好的企业也包括困难企业。但对于乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，国家明确由各省、自治区、直辖市人民政府确定。这主要是考虑到对这部分人群管理的状况和医疗保险本身的特殊性。
随着我国经济体制改革的进一步深化和产业结构的调整，灵活就业人员逐步增加，这部分人的医疗保障问题日益突出。为解决灵活就业人员的医疗保障问题，劳动和社会保障部办公厅于2003年5月发布《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（劳社厅发［2003］10号），明确将灵活就业人员纳入基本医疗保险制度范围：已与用人单位建立明确劳动关系的灵活就业人员，按照用人单位参加基本医疗保险的方法缴费参保；其他灵活就业人员，以个人身份缴费参保。但是，很多灵活就业人员由于工作地点和时间不固定、收入不稳定等原因，参保缴费积极性不高。
三、职工基本医疗保险的缴费义务人
1.以职工身份参保的，由用人单位和职工个人共同缴纳基本医疗保险费。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）规定，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。目前，用人单位缴费率全国平均为7.43%，最低的为3%，较高的如上海、北京分别达到10%和9%；个人缴费全国平均为2%。
2.以灵活就业人员身份参保的，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员可以自愿参加职工基本医疗保险，但参保后，应当依法缴费。根据《劳动和社会保障部办公厅关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（劳社厅发［2003］10号）规定，灵活就业人员参加基本医疗保险要坚持权利和义务相对应、缴费水平与待遇水平相挂钩的原则。在参保政策和管理办法上既要与城镇职工基本医疗保险制度相衔接，又要适应灵活就业人员的特点。灵活就业人员参加基本医疗保险的缴费率原则上按照当地的缴费率确定。从统筹基金起步的地区，可参照当地基本医疗保险建立统筹基金的缴费水平确定。缴费基数可参照当地上一年度职工年平均工资核定。
四、关于基本医疗保险个人账户问题
在草案修改过程中，有意见提出，建议参照基本养老保险的规定，明确职工基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。
立法机关会同国务院有关部门对这一意见进行了认真研究。国务院有关部门提出，医疗保险一般采取现收现付的办法，个人账户不是制度的必须要求。城镇职工基本医疗保险建立个人账户主要是为了保证公费医疗和劳保医疗向医疗保险顺利转轨，因为过去公费医疗和劳保医疗既报销大病住院费用，也负担门诊普通疾病的费用，为了实现平稳过渡，医保制度改革时引入了个人账户的设计。这一制度对实现公费医疗和劳保医疗向医疗保险的平稳过渡发挥了十分重要的作用，但其问题也日渐显现，如个人账户缺乏共济功能，资金沉淀过多，使用效率不高；管理复杂，监督管理困难，等等。因此，建议本法不作规定。经过认真研究，立法机关采纳了这一意见，本法中没有出现医疗保险个人账户的表述。
第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。
新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。
【释义】本条是关于新型农村合作医疗制度的规定。
一、新型农村合作医疗制度的建立背景和主要内容
在计划经济体制下，我国在农村实行合作医疗制度。从20世纪80年代开始，随着农村生产关系和经营方式的改变，合作医疗制度已经难以为继，面临缺医少药的困境，需要重建医疗保障体系。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发［2002］13号）提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，到2010年在全国农村基本建立起这一制度。2003年1月，国务院办公厅转发《卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度意见》（国办发［2003］3号），决定从2003年开始按照“财政支持、农民自愿、政府组织”的原则组织进行试点。目前，新型农村合作医疗制度已在全国全面实施，覆盖了8.3亿农民。主要政策：
1.覆盖范围。所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。此外，2009年3月，《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发［2009］12号）进一步明确，积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医保，灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保，参加城镇职工医保有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民医保或户籍所在地的新农合。
2.基金筹集。新型农村合作医疗以政府资助为主，个人适当缴费。2003年，农民个人每年每人缴费不低于10元，政府对所有参保农民给予不低于年人均40元的补助，其中中央财政对中西部除市区以外参保农民每年每人补助20元，地方财政的资助额不低于20元。中央财政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补助。2008年起，财政补助对参保农民的补助标准提高了一倍，即补助80元。2010年，全国新农合筹资水平提高到每人每年150元，其中各级财政对新型农村合作医疗的人均补助标准将提高到120元。
3.待遇支付。新型农村合作医疗一般采取以县（市）为单位进行统筹，主要补助参保农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法。各县（市）确定支付范围、支付标准和额度。各县（市）确定支付范围、支付标准和额度。
二、新型农村合作医疗制度的性质和定位
新型农村合作医疗制度的性质和定位是本法起草过程中争议较大的一个问题。主要有两种观点：一种观点认为，新型农村合作医疗是我国覆盖城乡全体居民的基本医疗保险体系的重要组成部分，其主要政策和管理措施已经明确，有必要在本法中作出规定。另一种观点认为，新型农村合作医疗坚持参保自愿，在筹资上以政府补助为主，不符合社会保险的基本原则，不属于强制性的社会保险制度，且属于卫生部门的管理范畴，建议不在本法中作出规定。
在草案修改过程中，对这一问题的规定也经历了反复修改。2007年12月，国务院提请全国人大审议的草案稿，在第四条作了授权性规定：“国家逐步建立和完善城镇居民基本医疗保险、农村养老保险和新型农村合作医疗制度，具体办法由国务院规定。”一审后，立法机关对草案作了体例上的调整，将五项社会保险分设专章分别表述。草案二审稿第十九条（亦即第三章基本医疗保险的第一条）规定“基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗”，同时对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的基本模式、待遇标准、费用支付等作了比较全面的规定。此外，草案二审稿第二十四条第二款还规定“省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况，可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准、统一实施”，明确了统筹城乡居民基本医疗保险的方向。
草案二审以及公开征求意见期间，社会各方面对这一问题进行了热烈讨论，从全国人大常委会组成人员到专家学者，从国务院主管部门到各地方，对此都有不同意见。归纳起来，主要意见有：第一种意见认为，应当在本法中规定“省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况，可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗合并实施”。第二种意见认为，新型农村合作医疗不是社会保险，是一种医疗保障措施，在社会保险法里将其规范为一种保险行为，可能会影响新农合制度的完善，需要慎重考虑。第三种意见认为，与其他的社会保险相比，基本医疗保险有很大的特殊性和复杂性，建议在本法中只作原则性和授权性的规定，为正在改革和完善医疗保障制度留下空间。第四种意见认为，三项制度有不同的产生背景，管理体制、运行机制不同，发展的水平也不同，还处在不断改革之中，合并的条件还不够成熟。应当保持制度的稳定性，不宜过快地将城乡医保进行统一。第五种意见认为，我国城乡间社会经济发展极不平衡，医疗制度和医疗消费水平也不一样，如果规定两项制度统一实施，可能会出现“穷帮富”的现象，损害农民的利益。第六种意见认为，制度统一可以，标准统一却要循序渐进，当务之急是应当尽快统一经办机制，这样符合制度分散风险和提高效率、节约成本的要求。第七种意见认为，我国基本医疗保险是由社会保险行政部门和卫生部门两个部门分别管理，立法要考虑到当前的状况，同时要为探索最优的基本保险管理体制留有余地，不一定写得太死。由于各方面意见分歧较大，全国人大立法机关删去了本法中有关新型农村合作医疗具体内容的规定，同时增加规定：“新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。”
三、关于基本医疗保险城乡统筹管理
目前，我国基本医疗保障制度已经实现了对城乡居民的全覆盖，得到了人民群众的热烈拥护和普遍欢迎。但是，医疗保险制度改革的推进还存在一些亟待研究解决的问题，特别是城乡医疗保险制度分设、管理分离、资源分散，给推进城乡统筹、消除城乡二元结构、促进社会和谐带来了障碍和负面影响。因此，建立统筹城乡的医疗保障体系十分必要。
2009年3月，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发［2009］6号）明确提出，“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”“随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一”“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一”。
根据中央医改文件要求和推进基本医疗保障制度建设的实际需要，一些地方积极开展了医疗保险城乡统筹的探索。据初步统计，目前探索医疗保险城乡统筹的地区有：天津、重庆和宁夏3个省级行政区、21个地级城市和103个县（区、市）。除浙江嘉兴和33县（区、市）城乡居民医疗保险由卫生部门统一管理外（职工医保仍由社保部门管理），其余地区均由社保部门统一管理。归纳起来，主要有三种模式：一是长珠模式，即长三角、珠三角等城镇化率较高、城乡差别不大的地区，实现了制度、管理、运行的统一；二是成渝模式，即重庆、成都等统筹城乡综合试点城市，打破人员身份界限，在同一制度下设置不同的缴费和待遇层次，参保人员可以自行选择；三是杭厦模式，即杭州、厦门等依托城镇医疗保险信息系统，在保持3种不同制度的同时，首先整合经办管理资源，提高管理效率。
第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。
城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合。
享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。
【释义】本条是关于城镇居民基本医疗保险制度的规定。
一、城镇居民基本医疗保险制度的建立背景和主要内容
随着城镇职工医疗保险制度的全面实施和新型农村合作医疗试点工作的顺利推进，城镇学生、儿童等非从业城镇居民医疗问题日益突出，社会反响强烈。从2004年开始，部分地区开始探索建立城镇居民医疗保险制度，通过社会医疗保险来解决少年儿童等未就业居民的医疗问题，取得了较好效果。2006年，党的十六届六中全会《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出，“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。2007年4月，国务院决定启动城镇居民基本医疗保险试点工作，并于当年7月印发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发［2007］20号），全面部署试点工作。2007年选了88个城市启动试点，2008年在229个城市扩大试点，2009年全面推开。目前，各城市均已出台相关政策并启动实施，城镇居民基本医疗保险在制度上实现了对城镇居民的全面覆盖。截至2009年年底，参保人数达1.8亿人。主要政策：
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